El Sistema Nacional de Salud en la actualidad; nuevas políticas públicas y su impacto efectivo en la prestación de servicios de salud.
Como consecuencia del cambio en el Poder Ejecutivo Federal ocurrido después de las elecciones de junio de 2018, el Sistema Nacional de Salud en México ha sido objeto de diversos cambios, tanto en la prestación de servicios como en la manera de fondearlos y de adquirir insumos. En el presente artículo se analizan los cambios principales, en un comparativo con la estructura anterior, a fin de establecer un marco de referencia, que permita revisar posteriormente el impacto efectivo de dichos cambios:
I. Conformación del Sistema Nacional de Salud.
De conformidad con la Ley General de Salud, el Sistema Nacional de Salud se constituye de la siguiente manera (1):
– Dependencias y entidades de la administración pública federal y las administraciones públicas locales que presten servicios de salud
– Personas físicas o morales, de los sectores social y privado involucradas también en la prestación de servicios de salud.
– Mecanismos de coordinación de acciones.
Este Sistema es coordinado por la Secretaría de Salud y tiene como finalidad última garantizar el acceso a la salud de la población ordenado por el artículo cuarto de la Constitución.
II. Plan Nacional de Salud.
El plan nacional de salud que rige actualmente fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el 17 de agosto de 2020, contando con 5 objetivos principales:
– Garantizar los servicios públicos de salud a toda la población que no cuente con seguridad social y, el acceso gratuito a la atención médica y hospitalaria, así como exámenes médicos y suministro de medicamentos incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud
– Incrementar la eficiencia, efectividad y calidad en los procesos del Sistema Nacional de Salud para corresponder a una atención integral de salud pública y asistencia social que garantice los principios de participación social, competencia técnica, calidad médica, pertinencia cultural y trato no discriminatorio, digno y humano.
– Incrementar la capacidad humana y de infraestructura en las instituciones que conforman el SNS, especialmente, en las regiones con alta y muy alta marginación para corresponder a las prioridades de salud bajo un enfoque diferenciado, intercultural y con perspectiva de derechos.
– Garantizar la eficacia de estrategias, programas y acciones de salud pública, a partir de información oportuna y confiable, que facilite la promoción y prevención en salud, así como el control epidemiológico tomando en cuenta la diversidad de la población, el ciclo de vida y la pertinencia cultural, y
– Mejorar la protección de la salud bajo un enfoque integral que priorice la prevención y sensibilización de los riesgos para la salud y el oportuno tratamiento y control de enfermedades, especialmente, las que representan el mayor impacto en la mortalidad de la población De estos objetivos, destacamos primordialmente el primero; la garantía de acceso gratuito a atención médica y hospitalaria, y el suministro de insumos médicos incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud, ha normado una buena parte de las decisiones de política pública recientes, enfocadas en una disminución de costos de adquisición de dichos insumos.
III. Eliminación del Seguro Popular y Creación del Instituto Nacional para la Salud y el Bienestar (INSABI).
Como cambio principal al Sistema Nacional de Salud, ordenado por el Ejecutivo Federal en 2018, encontramos la desaparición del Seguro Popular, institución de naturaleza financiera, enfocada en el fondeo incremental de atención de padecimientos a través de Hospitales Públicos, por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), cuyo objetivo es la administración efectiva y provisión de servicios de salud.
De la revisión de la reforma a la Ley General de Salud aprobadas en 2019 a través de la cual se crea el INSABI encontramos que dicho Instituo tendrá como labor principal la proveeduría de los servicios de salud y medicamentos gratuitos, creándose así un ente con una responsabilidad y carga administrativa inmensa.
Como podemos apreciar, la creación del INSABI implica un cambio importante en política pública; con el Seguro Popular se contaba con un modelo donde los costos asociados a la provisión de Servicios de Salud se fondean a través de pagos de primas que van a un fondo de donde se cubren los gastos asociados a ciertos padecimientos (de inicio limitados, con la intención de ampliar coberturas).
En cambio, el INSABI se vuelve un nuevo órgano administrativo, de naturaleza semejante al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que estará encargado de la operación, empleados y gastos asociados a la provisión de cualquier servicio de salud.
El principal riesgo con este modelo está en su costo para el estado mexicano y su operatividad a largo plazo; existen diversos estudios que han analizado las problemáticas administrativas en el IMSS, y, por lo menos al momento, no parece haber un mecanismo claro para evitar dichos problemas en la operación del INSABI.
IV. Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). Cambios operativos y nuevas reglas para facilitar la importación de insumos para la salud.
En esta sección destacamos dos cambios en política pública que han tenido fuertes impactos en los procesos de aprobación y disponibilidad de insumos bajo la administración actual;
a) Política de “puertas cerradas” en COFEPRIS
El 1 de diciembre 2018 se designó al Doctor José Alonso Novelo como titular de COFEPRIS. Uno de los mensajes centrales transmitidos a la industria y al público en general por el Doctor Novelo fue que los procesos de la Comisión estaban siendo fuertemente impactados por actos de corrupción, que ocurrían de forma primordial en las reuniones entre la industria y funcionarios (2).
En consecuencia, se determinó eliminar estar reuniones y operar a puerta cerrada, interactuando con solicitantes y titulares de registros y otras autorizaciones únicamente por escrito; esto generó, como era de esperarse, fuertes rezagos, aumento de trámites burocráticos y un retraso en la aprobación de productos y otras autorizaciones esenciales, al no tenerse la alternativa de discutir o presentar asuntos de naturaleza compleja directamente con los funcionarios encargados de los mismos (3).
La gestión del Doctor Novelo concluyó el 17 de febrero de 2021 siendo sustituido por el Doctor Alejandro Svarch. A la fecha de autoría de este artículo, está pendiente conocer si se cambiará esta política de puertas cerradas.
b) Nuevas reglas para facilitar la importación de insumos para la salud.
Uno de los mensajes centrales en la política pública de salud en la actual administración es la necesidad de comprar medicamentos baratos independientemente de su país de origen, anteponiendo consideraciones de precio a precauciones regulatorias (4).
Con este fin, se han emitido diversos acuerdos que modifican las reglas para la aprobación de medicamentos provenientes del extranjero, a fin de facilitar su entrada al país y su participación en las compras que realiza el sector público.
A este respecto destacamos los reconocimientos a medicamentos precalificados por el programa de Precalificación para Medicamentos y Vacunas de la Organización Mundial de la Salud o Agencias Reguladoras miembros del Esquema de Cooperación de Inspección Farmacéutica(5) y el Acuerdo por el que se establecen medidas administrativas para agilizar el trámite de registro sanitario de medicamentos y demás insumos para la salud que provengan del extranjero, que contiene un cortísimo plazo de 5 días hábiles para emitir autorizaciones, sujeto a afirmativa ficta(6).
No está de más señalar que la Industria Farmacéutica establecida en México se ha pronunciado en distintas ocasiones en contra de estos cambios, bajo un argumento central de condiciones diferenciadas, y estándares más altos para productos fabricados o empresas establecidas en México.
Como ejemplos de estos pronunciamientos podemos citar:
– La interposición de una demanda de amparo por parte de la Asociación Nacional de Fabricantes de Medicamentos en contra del acuerdo publicado por la Secretaría de Salud el 28 de enero de 2020.
– Las manifestaciones del Director de la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica a diversos medios, retando la conveniencia de otorgar reconocimientos automáticos a medicamentos extranjeros(7).
V. Cambios en el modelo de adquisición de insumos para la salud
Los hospitales públicos que integran el Sistema Nacional de Salud dependen de la adquisición de insumos por parte del Gobierno Federal o los Gobiernos Estatales o Municipales para su operación.
Como antecedente histórico, previo a 2012 las compras de insumos se hacían por instancias distintas (y a precios distintos). El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los Servicios de Salud estatales y los hospitales de alta especialidad realizaban compras por separado, utilizando para estos fines recursos provistos en su mayoría por la Federación.
A fin de contar con un mayor poder de negociación y obtener mejores precios, se crearon dos figuras:
(i) La Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios en la Compra de Medicamentos, que se encargaba de llegar a acuerdos con los titulares de registros sanitarios de medicamentos innovadores o de fuente única, a fin de garantizar un precio máximo en la venta al sector público de estos insumos, y
(ii) La compra centralizada por el IMSS, a través de la cual se integraron distintas entidades adquirentes en macro-licitaciones de carácter anual.
De acuerdo con la información proporcionada por el mismo IMSS(8), las dos figuras tuvieron gestiones exitosas en la disminución de precios de compra, asegurando así el cumplimiento al mandato constitucional de adquisición de bienes en las mejores condiciones de precio y calidad para el Estado.
Sin embargo, la administración actual dio un giro de timón, y decidió hacer cambios sustanciales en los modelos de compra; como primer experimento (entre 2018 y principios de 2021), se decidió que, en lugar del equipo dependiente del IMSS, las gestiones de compra centralizada se realizarían por la Oficialía Mayor de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, con resultados que, de acuerdo a diversas notas, no parecieran ser exitosos(9).
Esto llevo al análisis de otras alternativas, encontrándose como opción la contratación de la Oficina de Proyectos Especiales de las Naciones Unidas (UNOPS) a fin de que llevase a cabo la compra de Medicamentos. Para este proyecto, se firmó en julio de 2020 un convenio entre la UNOPS y el Gobierno Mexicano(10).
Uno de los ángulos fundamentales en este nuevo modelo es la búsqueda de precios más bajos independientemente de que el insumo a adquirir cuente con el estándar regulatorio previamente existente en México o no. Para dar legalidad a este modelo, se realizó una reforma al artículo 1 de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, que será objeto de un análisis por separado en PRODESALUD.
Los resultados de la compra por parte de la UNOPS aún están pendientes, al no haberse firmado contratos a esta fecha.
VI. Cambios en esquemas de distribución.
Otro de los cambios fundamentales en la actual administración ha sido el señalamiento de diversos distribuidores como empresas que incurrían en prácticas de corrupción con gobiernos anteriores. Bajo esta lógica, se han llevado a cabo distintos actos con el fin de desplazarlos, que incluyen:
– Señalamientos en conferencias de prensa por parte de presidencia(11).
– Procedimientos de adquisición en donde se limita la participación a titulares de registros sanitarios, con procedimientos distintos para servicios de logística y distribución.
– Apoyo en la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) y en Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (BIRMEX) para actividades de distribución.
VII. Conclusiones.
Como podemos apreciar, el Sistema Nacional de Salud en México y las partes que lo componen ha sufrido distintos cambios en la actual administración. Por su misma naturaleza, estos cambios han generado distintas disrupciones en la prestación de servicios de salud y la disponibilidad de insumos.
El análisis de los resultados de estos cambios será un trabajo continuo; en caso de que no se generen mejoras efectivas en la provisión de Salud para los Mexicanos, estaremos en un supuesto de contravención a las obligaciones derivadas del artículo 4to Constitucional, que consagra el Derecho a la Salud.
(1) Ley General de Salud, artículo 5.
(2) Como referencias podemos citar las siguientes notas https://www.jornada.com.mx/ultimas/politica/2020/09/24/fueron-cerrados-en-la-cofepris-espacios-a-la-corrupcion-novelo-9706.html
(3)https://www.eleconomista.com.mx/opinion/Cofepris-estorbo-regulatorio-20200816-0056.html
(4)https://politica.expansion.mx/mexico/2020/01/27/el-gobierno-federal-recurre-a-compra-de-medicamentos-en-el-extranjero
(5) https://politica.expansion.mx/mexico/2020/01/27/el-gobierno-federal-recurre-a-compra-de-medicamentos-en-el-extranjero
(6) Diario Oficial de la Federación 28 de enero de 2020.
(7) https://www.eluniversal.com.mx/nacion/importar-medicamentos-arriesgaria-los-pacientes-canifarma
(8) http://www.imss.gob.mx/prensa/archivo/201801/015
(9)https://www.eleconomista.com.mx/politica/Ineptitud-del-gobierno-genera-desabasto-de-medicamentos-20210221-0001.html
https://www.jornada.com.mx/2020/01/10/politica/013n1pol
https://www.proceso.com.mx/nacional/2021/5/11/fracasan-compras-consolidadas-para-antirretrovirales-263688.html
(10) https://presidente.gob.mx/presidente-encabeza-firma-de-acuerdo-con-la-unops-para-compra-de-medicamentos-y-equipo-medico-en-el-extranjero/
(11) https://www.elsoldemexico.com.mx/finanzas/estas-son-las-empresas-que-amlo-veto-de-licitaciones-de-medicamentos-pena-nieto-3293007.html
