«La salud es la riqueza real y no piezas de oro y plata»
Mahatma Gandhi
Un vistazo a la salud en México
En el momento en que nos damos cuenta de que estamos enfermos, nuestras prioridades cambian inmediatamente, ya sea por una enfermedad crónica, un accidente o una infección, particularmente si es grave, tendremos que prestarle atención, tiempo y recursos a recuperar nuestra salud; se vuelve entonces lo más importante para nosotros. Ya no digamos, si el enfermo no somos nosotros, sino un ser querido; daremos todo y haremos todo lo necesario para que recupere la salud.
La ausencia de salud nos recuerda de manera cruda que una de las condiciones más valiosas que tiene el ser humano es su propia salud; el poder desarrollar sus actividades diarias con una sensación de bienestar físico, mental y espiritual.
Ahora bien, en México como en otros países, derivado de los cambios de hábitos y el aumento en la expectativa de vida(1), se vive, «desde hace aproximadamente 20 años… una transición epidemiológica caracterizada por una disminución de las enfermedades transmisibles y parasitarias y un incremento en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades crónicas no transmisibles y de las enfermedades de causa externa»(2), es decir, la tendencia es que nos enfermamos cada vez menos por virus, bacterias y parásitos, y más por enfermedades como diabetes, hipertensión, cáncer, etc., lo cual tiene un sinnúmero de implicaciones para nosotros como pacientes y para el sistema de salud en su conjunto.
Estas enfermedades crónicas generalmente son más costosas de tratar que las enfermedades infecciosas, porque duran más de 3 meses y generalmente empeoran con el tiempo, además de que los medicamentos y dispositivos médicos que se requieren para tratarlas suelen ser más costosos y se utilizan mientras dura la enfermedad; muchas veces de por vida.
Es aquí donde entra otro concepto importante, el del «gasto catastrófico», que se refiere a cuando el gasto dedicado a atender una enfermedad es «mayor al 40% del ingreso disponible – entendido como el ingreso restante después del gasto en alimentos»(3). Es decir, el problema de la enfermedad se amplia no sólo al enfermo sino a la familia, poniéndola en riesgo de entrar en la pobreza, profundizar en ella, o simplemente impedir la debida atención de la persona.
Este gasto catastrófico está relacionado y agravado en la medida en que las familias tienen que aportar una parte muy importante de sus propios recursos para atender la enfermedad, lo que se conoce como «gasto de bolsillo», en oposición al gasto público que el ejercido por el gobierno a través de las instituciones de salud para atender una enfermedad.
Actualmente México ocupa el segundo lugar como país miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con mayor gasto de bolsillo, el cual representa 41 por ciento del total del presupuesto erogado en el sector, es decir, del gasto público.(4)
Por ello resulta imprescindible entender el acceso a los servicios de salud como un factor en el desarrollo integral de la persona, siendo este fundamental para su desenvolvimiento físico, espiritual, social y económico. Por ejemplo, a partir de la transición epidemiológica, el acceso a vacunas y a servicios de salud, las zonas con mayor desarrollo económico han tenido una ampliación en la longevidad y mortalidad, caso contrario a las zonas de menor desarrollo, las cuales continúan ligeramente por debajo en estos índices.(5)
En ese sentido, podemos entender la incidencia política como un lmecanismo no sólo para transformar las oportunidades dadas por las condiciones sociales, sino también, para defender el derecho a la salud.
Incidencia política para mejorar la salud
«La política es el arte de lo posible», Aristóteles, Maquiavelo, Bismark, Churchill
La política, ya sea ejercida desde el ciudadano, por las organizaciones de la sociedad civil, por los medios de comunicación, por los representantes populares, por los funcionarios públicos, o incluso por organismos internacionales, resulta fundamental en todos los aspectos relacionados con el derecho a la salud.
Ahora bien, la incidencia política, a veces llamada abogacía, «es un proceso llevado a cabo por un individuo o un grupo, que normalmente tiene como objetivo influir sobre las políticas públicas y las decisiones de asignación de recursos dentro de los sitemas políticos, económicos, sociales e institucionales, ya que puede estar motivado por principios morales, éticos, altruistas, o de propia convicción o, simplemente, orientado a proteger un activo de interés o un colectivo. La incidencia política puede incluir muchas actividades que una persona u organización se compromete a desarrollar o promover, a través de campañas en los medios de comunicación, o a través de otras vías (conferencias públicas, publicaciones de investigaciones o encuestras, difusión de boca a boca, etc. Este proceso incluye el cabildeo (a menudo realizado por grupos de presión por OSC) como forma directa de incidencia política, materializando en una aproximación a legisladores y dirigentes, en relación a una temática de mediana o gran incidencia en la política moderna».(6)
Es decir, para el caso de la incidencia política en salud, no sólo es un problema del paciente y de los profesionales de la salud; es más bien un tema complejo que involucra a muchos actores y enfoques: cultura, educación, legislación, reglamentación, recursos, ejecución de políticas, etc.
La democracia atribuye la titularidad del poder al conjunto de la sociedad, y actualmente constituye el mecanismo más importante de gobernabilidad. La democracia se funda en el reconocimiento de derechos políticos de los ciudadanos y, a su vez, el ejercicio activo de la participación ciudadana contribuye al fortalecimiento de la democracia.
Más allá de elegir funcionarios a cargos de representación popular con periodicidad o de incluso postularse uno mismo a un cargo, en la participación ciudadana subyace la capacidad para influir en procesos de toma de decisiones, particularmente en el diseño y elaboración, seguimiento y evaluación de políticas públicas, pero también, en la exigencia de los derechos.
En México, uno de los cambios más notables del sistema político ha sido el fortalecimiento de la democracia a través del tránsito de un régimen de partido hegemónico hacia un sistema de pluralidad partidista y de mayor participación de la sociedad civil.
Por lo que, en términos de incidencia política, en este artículo nos centraremos en aquella que puede realizar el ciudadano, como paciente, como usuario de los servicios públicos de salud, y a través de distintas instancias de participación política, ya en otras entregas hablaremos de otras modalidades de incidencia.
Derecho a la salud
La salud no es una concesión del Estado, ni del gobierno, sino un derecho humano que ha sido reconocido y establecido en convenciones internacionales(7), organismos internacionales(8), la Constitución(9), leyes secundarias(10), reglamentos y en diversos planes, programas y políticas públicas que proveen los instrumentos normativos para garantizar y hacer efectivo este derecho, incluyendo procesos definidos que van desde la formulación hasta la ejecución y retroalimentación.
En cada uno de estos momentos, la incidencia política es una oportunidad que se le abre al ciudadano para expresar sus puntos de vista, generar frentes comunes y exigir sus derechos ante la autoridad.
Es, por ejemplo, el ejercicio de la política lo que llevó en su momento a la consagración del derecho a la salud en el artículo 4to de nuestra Constitución, a través de la presentación de su iniciativa legislativa, la incidencia en el Congreso y su aprobación.
Es también el ejercicio de la política, en términos de incidencia, el que permite que una serie de pacientes de una o varias enfermedades específicas se agrupen en una asociación y puedan proponer políticas públicas específicas, cabildear reformas legislativas o exigir derechos específicos para sus miembros o para la ciudadanía en general.
Y también, es a través de la incidencia, que los usuarios de los sistemas de salud aprender a defender sus derechos en lo individual, para garantizar que el tratamiento y la atención que reciben sean los adecuados, pero también abriendo camino y sentando precedentes para que otros usuarios puedan hacer lo mismo.
Medicina basada en evidencia
Si bien en el Siglo XVII se sentaron las bases de la experimentación científica formal, es decir, de la comprobación experimental de las tesis(11), tanto en la Sociedad Real Inglesa como en la Academia de Ciencias Francesa, no fue hasta el siglo XIX, en París, donde el enfoque se formalizó en la medicina a través de «escépticos post-revolucionarios» como Bichat, Magendle, etc., y con la acuñación del término Medicina Basada en Evidencia (EBM por sus siglas en ingés) por parte de Gordon Guyatt. Este novedoso concepto «se define como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para ello, se requiere la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores evidencias disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes».(12)
Estos nuevos enfoques no solo revolucionaron la práctica médica, sino que también incentivaron la aparición de cada vez más innovadores y eficaces tratamientos y dispositivos médicos para la más diversa gama de enfermedades y padecimientos(13), con lo cual se ha logrado extender y mejorar la calidad de vida de prácticamente todos los habitantes del planeta.
Sin embargo, a pesar de este desarrollo generalizado y acumulativo, las diferencias entre los sistemas de salud de los países pueden ser abismales, no sólo en términos de infraestructura, recursos humanos, sino también en términos de acceso a los tratamientos y dispositivos de última generación, así como en los costos y en el gasto de bolsillo.
En ese sentido, si bien México ha venido progresando continuamente en el fortalecimiento de su sistema de salud, aún es uno de los países miembro de la OCDE que menos invierte en esta materia como porcentaje del PIB, las tasas de obesidad y diabetes son elevadas, la calidad de la atención primaria y de los hospitales no es suficiente para abordar esos problemas, persisten barreras de acceso a servicios y elevados gastos de bolsillo, así como brechas en recursos y financiamiento que coexisten con un importante potencial para ganancias de eficiencia.(14)
Frente a ello, muchos pacientes se conforman con recibir los servicios que les proveen las instituciones públicas, sin saber que en algunos casos los criterios que se utilizan para determinar sus tratamientos tienen una mayor consideración presupuestal que médica, o bien, aún cuando reciben un mal trato o un servicio deficiente, se conforman con lo que reciben porque lo aceptan como lo óptimo o lo posible. Es entonces cuando la medicina basada en evidencia se transforma simplemente en «medicina basada en existencia», un término acuñado, no sin sarcasmo, con base en el primero, para describir lo que sucede actualmente en las instituciones de salud pública.
Sin embargo, hay otros pacientes con mayor conocimiento de su condición médica y/o de sus derechos, con mejor asesoría, que están dispuestos a exigir un tratamiento adecuado a su enfermedad, ya sea a su médico o en conjunto con su médico ante las instituciones. A veces esto lo logran con presentar una queja en los órganos internos de control y en otras ocasiones se tiene que llevar a instancias superiores, como por ejemplo, las Comisiones de Derechos Humanos.
Y si esto no fuera suficiente, el derecho a la salud también se puede llevar al ámbito de los tribunales, pues es justamente en los ordenamientos legales donde se plasman las facultades de las autoridades, las obligaciones y los derechos de los ciudadanos, así como la forma en la cuál éstos últimos pueden ser protegidos.
En ese sentido, la política va ligada a la creación y diseño de dichas normas, y cuando la política, la exigencia, la incidencia no son suficientes para hacer valer los derechos, siempre estará la posibilidad de recurrir al Poder Judicial para este efecto.
Hoy el derecho a la salud consagrado en la Constitución es una herramienta que inspira o debe de inspirar el actuar de las autoridades en materia de salud, pero también un punto que permite a los ciudadanos defender sus derechos ante violaciones.
El problema fundamental de esta exigencia es que no es gratuita, no está dada, tiene que ver con la ciudadanía efectiva; con tener una sociedad culturalmente educada en el conocimiento de sus derechos y en la voluntad de exigirlos frente a las instituciones y en todos los ámbitos posibles. Se requiere entendimiento, astucia y disposición, así como dedicar tiempo, dinero y esfuerzo a dicho propósito, pero también estar dispuesto a afrontar adversidades, decepciones e incluso represalias.
Venimos transitando de un sistema asistencialista, corporativista, a un sistema de medicina por existencia, de un Estado que en su momento tuvo muchos recursos y que los enfocó a atender a grupos específicos bajo un esquema asistencial, a un Estado en el cual los recursos empezaron a escasear y donde los tratamientos a los pacientes fueron pauperizándose, hasta llegar a un esquema actual donde al paciente se le da lo que es posible, no lo que es ideal para su recuperación o su calidad de vida.
En este sentido, y dado que las prioridades del gobierno son muchas y los recursos muy escasos, la incidencia política se vuelve fundamental como una herramienta para lograr que se destinen mayores recursos al sistema, para la mejora en la calidad de la atención y para disminuir el gasto privado que realizan los mexicanos, el cual es uno de los más altos del mundo.
La diferencia entre un país donde existe ciudadanía y uno que no, tiene que ver con los pesos y contrapesos que se ejercen para orientar, colaborar e incluso limitar la acción gubernamental. Si no existe una cultura de incidencia, colaboración y exigencia, la política se vuelve asistencialista y el ciudadano queda a expensas de los intereses y motivaciones políticas de los gobernantes. Una incidencia y ciudadanía en el ámbito de salud contribuye entonces a tener mejores resultados y con mayor sostenibilidad en esta materia.
Se requiere entonces que los ciudadanos conozcan sus derechos, y como pueden ser plasmados y exigidos en las instituciones. No solamente es un tema de conocer las instituciones y las mejores prácticas internaciones, lo posible, sino también, de ser capaces de organizarse y de implementar estrategias y tácticas orientadas a objetivos muy concretos y alcanzables.
Bajo esta perspectiva, los ciudadanos no son adversarios de los funcionarios públicos o del sistema, al contrario, actúan en conjunto, aunque no siempre en acuerdo explícito, para ir elevando la calidad de los servicios de salud y, por lo tanto, el desarrollo del país en su conjunto. Es un círculo virtuoso: ante un mayor empoderamiento de los ciudadanos el gobierno se ve en la necesidad de planear y ejecutar mejor, mejora la salud de la población y somos más productivos, se genera más riqueza, el gobierno tiene más recursos y así sucesivamente.
Mucho se ha avanzado en los últimos años en materia de organización política e incidencia, pero aún estamos muy lejos de los esquemas de otros países, como los de la comunidad europea, en donde los ciudadanos son más participativos en lo particular, exigen sus derechos y se agrupan en organizaciones de pacientes, las cuales tienen reconocimiento institucional para participar en las decisiones de acceso a nuevos tratamientos.
Hoy existe una gran oportunidad en México para hacer camino al andar, para dejar la inercia y la pasividad, construir una ciudadanía en salud y con ello un mejor sistema, en beneficio no sólo de esta generación sino de las venideras.
1.- De 1950 al día de hoy la expectativa de vida ha aumentado en poco más de 30 años; esto se debe en gran medida al acceso a vacunas, servicios de salud para la prevención y atención de las enfermedades transmisibles y parasitarias, mismas que constituían en el pasado las principales causas de muerte.
2.- Estrategia de cooperación de la organización panamericana de la salud, Organización Mundial de la Salud con México 2015-2018. Pág. 15
3.- El gasto catastrófico en salud como factor de vulnerabilidad, Francisco J. Sales Heredia, Centro de Estudios Sociales y de Opinión Pública, 2011, Pág. 1
4.- Reforma Nacional, Noviembre 07, 2019
5.- Esperanza de vida por entidad federativa, 2019. INEGI
6.- www.es.wikipedia.org
7.- «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad». Fuente: Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
8.- «Los Estados parte de la OMS declaran que la salud es un estado de completo goce bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. El derecho a la salud incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente». Fuente: Constitución de la OMS.
9.- «Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución». Fuente: Artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
10.- Ley General de Salud
12.- Alchemy Tried in The Fire, William R. Newman and Lawrence M. Principe, The University of Chicago Press, 2002 11.- Medicina basada en la evidencia (MBE). Ventajas, L.M. Junquera, J. Baladrón, J.M. Albertos, S. Olay, Rev. Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, Vol. 25, no. 5, Madrid, Sep/Oct. 2003
13.- Aunque con alguna frecuencia estos términos se utilizan como intercambiables, conviene hacer algunas diferenciaciones. En inglés a veces se usa el término iones para referirse a ‘padecimiento’ y disease para ‘enfermedad’. La distinción entre ambos términos no es sólo asunto académico que obedece a un estéril prurito semántico, sino que puede ofrecer alguna ventaja práctica para médicos y pacientes. Un paciente es padeciente, quien padece, aunque también quien tiene paciencia. Hoy se considera paciente a toda aquella persona que entra en contacto con un sistema de salud, de modo que efectivamente habría pacientes sanos; más aún, la medicina moderna aspira a intervenir sobre ellos antes que se conviertan en pacientes enfermos. Aunque también se intercambian, hay sus diferencias entre paciente y enfermo, si bien de naturaleza distinta a las que hay entre padecimiento y enfermedad. El término ‘enfermedad’ tiene distintas connotaciones según el contexto en que se utilice: para propósitos taxonómicos es un término convencional en el que un grupo de expertos se pone de acuerdo sobre los criterios para designar a un grupo de casos, entre los patólogos es un concepto biológico, entre los fisiólogos es expresión de disfunciones, entre sociólogos y ecólogos es un asunto adaptativo, bajo la perspectiva de la fisiopatología es un concepto explicativo, para la historia natural es un concepto procesal, para los interesados en la supervivencia es un asunto pronóstico y para los terapeutas uno decisional. Fuente: Lifshitz Guinzberg Alberto, Medicina Interna de México, Vol. 24, Núm 5. Sep/Oct 2008, Págs. 327-328
14.- https://www.oecd.org/health/health-systems/Health-at-a-Glance-2019-Cómo-se-compara-México.pdf
